Alimento puede definirse como aquella sustancia que, cumpliendo
unas características organolépticas, aporta al organismo
materias útiles y asimilables.
ALIMENTO
La alimentación incluye una serie de actos voluntarios y conscientes
que nos llevan a elegir, preparar e ingerir determinados
alimentos y que, es susceptible de modificarse por diversos factores:
socioeconómicos, psicológicos, culturales, educacionales,
etc.
ALIMENTACIÓN
Todos los alimentos contienen las mismas sustancias nutritivas.
Lo que, en realidad, hace diferente un alimento de otro es la
proporción en que estas sustancias entran a formar parte de los
mismos. Considerando estas diferencias, podemos clasificar los
alimentos en los siguientes grupos: plásticos, reguladores y
energéticos (tabla 1).
CLASIFICACIÓN DE LOS ALIMENTOS
8
TABLA 1. Clasificación de los alimentos
Alimentos fundamentalmente plásticos:
Grupo 1. Leche y derivados.
Grupo 2. Carne, pescados y huevos.
Grupo 3. Grupo mixto (contiene nutrientes energéticos, plásticos y
reguladores en proporciones importantes). Patatas,
legumbres, frutos secos.
Alimentos fundamentalmente reguladores:
Grupo 4. Verduras y hortalizas.
Grupo 5. Frutas.
Alimentos fundamentalmente energéticos:
Grupo 6. Pan, cereales y azúcar.
Grupo 7. Grasas, aceite, mantequilla.
Llamamos nutriente a toda sustancia asimilable contenida en
los alimentos, que permite al organismo obtener energía, construir
y reparar los tejidos y regular los procesos metabólicos.
NUTRIENTE
NUTRICIÓN
CLASIFICACIÓN DE LOS NUTRIENTES
La nutrición es un proceso involuntario que comprende todos
aquellos fenómenos, a través de los cuales, el organismo recibe
y utiliza los nutrientes ingeridos. Obedece únicamente a leyes
fisiológicas.
Todos los alimentos pueden reducirse a las siguientes sustancias
nutritivas fundamentales o nutrientes (tabla 2): carbohidratos,
grasas y proteínas (nutrientes energéticos), agua, elementos
minerales y vitaminas (nutrientes no energéticos).
Contenidos en los alimentos Esenciales
9
Atendiendo a las cantidades consumidas, los nutrientes energéticos
se denominan también macronutrientes para distinguirlos
de los micronutrientes (minerales y vitaminas).
Llamamos nutrientes esenciales a aquellos nutrientes que el
organismo no es capaz de sintetizar o cuya síntesis es inadecuada
para satisfacer las necesidades metabólicas. Cuando
estos nutrientes no son aportados de forma exógena, por la
dieta, en cantidades adecuadas, aparecen síntomas y signos
específicos carenciales. Algunos aminoácidos y vitaminas se
consideran esenciales frente a otros constituyentes de la dieta
como la fibra o el colesterol que no lo son.
TABLA 2. Clasificación de los nutrientes
Agua
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
Vitaminas
Minerales
N. energéticos
N. no energéticos
Agua
8 aminoácidos esenciales
2 ác. grasos esenciales
2 monosacáridos
13 vitaminas
20 minerales
HIDRATOS DE CARBONO
Los hidratos de carbono constituyen la fuente más importante
de energía para el organismo y el principal componente de una
alimentación normal (entre el 45 y el 55 % de las kilocalorías
totales en la dieta occidental).
Algo más de la mitad de los carbohidratos que ingerimos se
encuentran en forma de grandes polímeros de glucosa: almidón,
constituido a su vez por amilosa y amilopectina. El resto
está integrado por sacarosa —disacárido constituido por glucosa
y fructosa—, lactosa —azúcar de la leche formado por
glucosa y galactosa— y pequeñas cantidades de carbohidratos
no digeribles por las enzimas del aparato digestivo del hombre
(celulosa, hemicelulosa y pectina) y que, por lo tanto, quedan
como residuos, formando parte de la fibra alimentaria.
10
PROTEÍNAS
Las proteínas son macromoléculas constituidas por polímeros
de aminoácidos, unidos mediante enlaces peptídicos. De los
veinte aminoácidos conocidos, ocho no pueden ser sintetizados
por nuestro organismo, por carecer de los sistemas enzimáticos
específicos. Son los llamados aminoácidos esenciales.
La síntesis de cualquier proteína requiere la presencia de todos
y cada uno de los aminoácidos.
La proteína del huevo y la de la leche de vaca son las más parecidas
a la proteína ideal, aunque todas las proteínas procedentes
de animales presentan perfiles adecuados de aminoácidos
esenciales. Las de origen vegetal, con excepción de la soja, no
cubren los requerimientos proteicos, ya que suelen ser deficientes
en uno o dos aminoácidos esenciales.
LÍPIDOS
Los lípidos o grasas son los nutrientes de mayor densidad energética
(9 Kcal/g). Su importancia nutritiva estriba, además de
en el aporte calórico, en ser vehículo de los ácidos grasos esenciales
y las vitaminas liposolubles. Las grasas de los alimentos
naturales están constituidas en un 90 % por triglicéridos que
son ésteres de glicerol y ácidos grasos.
La mayoría de ellos contienen ácidos grasos de cadena larga
(LCT), predominando, los de 16 a 18 átomos de carbono. Un
pequeño porcentaje contiene ácidos grasos de cadena media
(MCT), constituidos por 8-12 átomos de carbono. El 10 % de
las grasas restantes son los fosfolípidos, el colesterol y algunos
esteroles de las plantas.
VITAMINAS
Son microcomponentes orgánicos de la alimentación que el ser
humano es incapaz de sintetizar y que, son necesarios para el
mantenimiento de procesos biológicos diversos. La mayoría
son precursores de coenzimas y su mecanismo de acción radica,
fundamentalmente, en la regulación enzimática del metabolismo.
Se clasifican según su solubilidad en vitaminas liposolubles
(vitaminas A, D, E y K) (tabla 3) y vitaminas hidrosolubles
(complejo B y vitamina C) (tabla 4).
11
Vitamina Función Déficit Ración
recomendada
Fuentes
TABLA 3. Vitaminas liposolubles
Retinol
Precursor:
caroteno
Ergocalciferol
D2
Colecalciferol
D3
Filoquinona
Menaquinona
K
Tocoferol
E
Ciclo Visual
Epitelio
Absorción
de Ca y P
Movilización
de Ca
Síntesis de
factores de
coagulación
Antioxidante
Xeroftalmía
Hiperqueratosis
Raquitismo
Osteomalacia
Deficiente
mineralización
Diátesis
Fragilidad
eritrocitaria
Anemia,
edema
5.000 UI (?)
200 UI
70-140 g/día
10 mg/día
Hígado, productos
lácteos enteros
Carotenos en
plantas rojas y
amarillas o de hoja
verde
Hígado, yema de
huevo, lácteos
grasos
El 7-deshidrocolesterol
se activa
por la luz solar
a vitamina D
Hígado
Verduras verdes
y tomate
La síntesis intestinal
cubre el 50 % de
las necesidades
Germen de trigo
Aceites vegetales,
margarina
12
Vitamina Función Déficit Ración
recomendada
Fuentes
TABLA 4. Vitaminas hidrosolubles
Tiamina
B
Riboflavina
B2
Niacina
(factor PP)
Piridoxina
B6
Biotina
Ácido
pantoténico
Ácido fólico
Cianocobalamina
B12*
Ácido
ascórbico
C
Coenzima
Procesos de
oxidación
En los dinucleótidos
Coenzima
Lipogénesis
Coenzima A
Enzima en
síntesis de
ácidos
nucleicos
Coenzima en
transmetilación
Agente
reductor
Síntesis de
colágeno
Alteraciones
nerviosas
Beriberi
Estomatitis
angular
Dermatitis
Pelagra:
Dermatitis
Diarrea
Demencia
Neuritis,
dermatitis
Leucopenia
Dermatitis,
anorexia
Hipotensión
Parestesia
Anemia, leucopenia
Trombopenia
Anemia
Escorbuto
0,5 mg/
1.000 cal
0,6 mg/
1.000 cal
6,6 mg/
1.000 cal
2,2 mg/día
100-200
g/día
Existe síntesis
intestinal
4-7 mg/día
100-200
g/día
3 g/día
60 mg/día
Carne de cerdo,
hígado, levaduras,
granos integrales y
legumbres
Leche, carne,
huevos
Granos integrales
Carne, hígado
Granos integrales,
hortalizas verdes
Carnes, pescados,
hígado. Legumbres,
cereales, miel
Hígado, riñones,
yema de huevo
Levadura
Vísceras, yema de
huevo. Levadura y
hortalizas
Hígado
Levadura, verduras
verdes
Hígado y carnes
Pescado y leche
Vegetales verdes
Frutas y sus zumos
Tubérculos
* Para su absorción es necesaria la presencia de factor intrínseco (mucosa gástrica).
MINERALES
En los informes periódicamente actualizados del Food and
Nutrition Board del National Research Council (U.S.A.) se
publican una serie de directrices sobre las necesidades nutritivas
en las personas sanas. Estas «Recommended dietary
Allowances» (RDA), expresadas según el sexo y la edad y,
modificadas para situaciones como el embarazo y la lactancia,
están diseñadas para cubrir los requerimientos nutricionales
de prácticamente todas las personas sanas (ver apéndice).
Los aportes dietéticos recomendados de proteínas (nitrógeno),
hierro y calcio se basan en experimentos en los que se han
definido las necesidades normales, como la ingesta necesaria
para alcanzar un balance cero entre la ingesta y la pérdida. Por
lo que respecta a la mayor parte de las vitaminas, los aportes
en la ingesta diaria se definen en función del mantenimiento de
un funcionamiento pleno y de unos límites seguros de depósitos
orgánicos. Para realizar los cálculos se admite que la digestión,
la absorción y el metabolismo son normales. Por lo tanto,
deberá tenerse presente que los aportes dietéticos recomendados
no son más que una guía aproximada para calcular las
necesidades nutritivas en cualquier individuo y que, cuando
nos encontremos con pacientes cuya enfermedad interfiera con
la absorción o que, alteren el metabolismo o las necesidades
nutricionales, deberán modificarse los aportes que ha de recibir
el enfermo.
APORTES DIETÉTICOS RECOMENDADOS DE PROTEÍNAS Y MICRONUTRIENTES
Los elementos minerales (tabla 5) se encuentran en el organismo
formando parte de compuestos orgánicos (hemoglobina,
lecitina, tiroxina), inorgánicos (hidroxiapatita) y electrolitos
(Na+, K+, Cl-, Ca+2, Mg+2). Al igual que las vitaminas, constituyen
un grupo de nutrientes que no aportan energía al organismo,
pero ejercen una importante función reguladora (excitabilidad
neuromuscular, equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico,
catálisis, osmolaridad, permeabilidad). Además, tienen una
función plástica puesto que forman parte de la estructura de muchos tejidos
APORTES DIETÉTICOS RECOMENDADOS DE PROTEÍNAS Y MICRONUTRIENTES
Los elementos minerales (tabla 5) se encuentran en el organismo
formando parte de compuestos orgánicos (hemoglobina,
lecitina, tiroxina), inorgánicos (hidroxiapatita) y electrolitos
(Na+, K+, Cl-, Ca+2, Mg+2). Al igual que las vitaminas, constituyen
un grupo de nutrientes que no aportan energía al organismo,
pero ejercen una importante función reguladora (excitabilidad
neuromuscular, equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico,
catálisis, osmolaridad, permeabilidad). Además, tienen una
función plástica puesto que forman parte de la estructura de
muchos tejidos.
14
Nivel sérico Función Déficit RDA Fuentes alimentarias
TABLA 5. Minerales
Ca
9-11 mg/dl
P
2,5-4,5 mg/dl
Na
138-142 mEq/l
K
4,5 mEq/l
Mg
1,4-2,4 mg/dl
Cl
100 mEq/l
Fe
70-180 mg/dl
I
4-8 g
Fl
10-20 g
Osificación
Excitabilidad
Componente
de ADN.
Mineralización
Regulación
del pH. Equilibrio
hídrico
Regulación de
la presión
osmótica
Excitabilidad
membranosa
Sistema
enzimáticos
Presión
osmótica
pH
Hemoglobina
Mioglobina
Enzimas
Hormona del
tiroides
Hidroxiapatita
Huesos
y dientes
Raquitismo
Osteomalacia
Osteoporosis
Desmineralización
Debilidad.
Anorexia
Náuseas.
Anorexia
Calambres
Hipotensión
Anorexia.
Taquicardia
Debilidad muscular
Ansiedad.
Irritabilidad
Convulsiones.
Desorientación
Digestión
Equilibrio
hídrico
Anemia
Cansancio
Bocio
Mixedema
Cretinismo
Caries
Osteoporosis
800 mg
+ 400
800 mg
1.000-3.000
mg/día
1.800-5.600
mg/día
350 mg/día
1 g/día
V: 10 mg/día
M: 18
mg/día
150 g/día
1,5-4 mg
Leche y derivados
Leche, aves, carnes
y pescados
Bebidas carbonatadas
3-7 g de sal
Leche y derivados
Mariscos.
Fruta y verdura.
Cereales
Aves, carne y pescado
Nueces, cereales,
frutos secos. Frutas y
Sal
Vísceras, carnes,
pescados
Legumbres, pasas
Pescados, mariscos
Agua. Sal yodada
Agua. Té
Mariscos. Carne
15
Nivel sérico Función Déficit RDA Fuentes alimentarias
TABLA 5. Minerales - Elementos traza
Zn
Cb
Se
Cu
Cr
Mn
Mb
Enzimas
Forma parte
de la vitamina
B12
Relacionado
con la
vitamina E
Enzimas
En nutrición
artificial
Anemia
10-15
mg/día
2-3 mg/día
Carne, cereales
Vegetales verdes.
Cereales
RDA: ración dietética recomendada.
NUTRICIÓN ENTERAL
Llamamos nutrición enteral a la administración, por vía digestiva,
de una mezcla constante y conocida de nutrientes obtenidos
industrialmente, mediante diversas transformaciones, a
partir de los alimentos naturales. La vía digestiva puede abordarse,
bien a través de sondas nasoentéricas o bien, a través de
ostomías creadas por vía quirúrgica o endoscópica.
Dentro del concepto de nutrición enteral también se incluye la
administración oral de fórmulas comerciales como dieta total
(dietas completas) o como complemento de la dieta habitual
(suplementos).
16
La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que no
pueden satisfacer sus requerimientos nutricionales con la dieta
oral habitual. Como único requisito, se precisa que el paciente
tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora
y funcional. Esto se puede concretar en la existencia de 10
centímetros de yeyuno o 150 centímetros de ileon funcionantes,
a ser posible con válvula ileocecal indemne, y la presencia
de unos cuantos centímetros de colon.
LAS DIETAS CULINARIAS O ARTESANALES, HOMOGENEIZADAS
CON TURMIX FRENTE A LAS FÓRMULAS ENTERALES COMERCIALES
NUTRICIÓN PARENTERAL
Las dietas culinarias o artesanales están constituidas por mezclas
de alimentos naturales triturados. Presentan una serie de
inconvenientes entre los que cabría destacar: la inexactitud de
su composición, su escasa homogeneidad y excesiva viscosidad
que obligan al empleo de sondas de gran calibre para su
administración, posibilidad de contaminación bacteriana y
requerimiento de mayor mano de obra para su elaboración.
La nutrición parenteral consiste en la infusión de nutrientes por
vía intravenosa. Existen dos formas de nutrición parenteral, la
nutrición parenteral central que implica el suministro de
nutrientes en una vena central de gran calibre, por lo general
la cava superior, y la nutrición parenteral periférica que consiste
en la administración de nutrientes en una vena periférica.
¿CUÁNDO DEBEMOS RECURRIR A UNA NUTRICIÓN PARENTERAL?
Siempre que sea posible, se preferirá la nutrición enteral a la
parenteral. La nutrición parenteral deberá reservarse para aquellas
situaciones en las que no pueda utilizarse el aparato digestivo,
es decir cuando no exista integridad anatómica y funcional
del tubo digestivo.
¿CUÁNDO DEBE RECURRIRSE A UNA NUTRICIÓN ENTERAL?
17
La nutrición enteral es más adecuada que la parenteral siempre
que se conserven la capacidad de absorción y digestión del
tubo digestivo puesto que:
1. Es más fisiológica
La vía digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos.
Su llegada pone en marcha la síntesis y secreción de
una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad
motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilización
de los nutrientes absorbidos.
2. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del
aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades
intestinales.
3. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas
e infecciosas.
4. Es más fácil de preparar y administrar. La nutrición enteral
requiere menor número de medios técnicos y de personal
que la parenteral.
5. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su
administración es mucho menor.
VENTAJAS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL FRENTE A LA NUTRICIÓN PARENTERAL
19
II. EL ESTADO NUTRICIONAL
Una alimentación correcta deber aportar suficientes nutrientes
energéticos para garantizar los procesos metabólicos y el trabajo
corporal, suministrar nutrientes con función eminentemente
plástica y reguladora (proteínas, calcio, hierro y vitaminas)
y asegurar el equilibrio entre todos los nutrientes. En la
actualidad se admite que las necesidades energéticas deberían
cubrirse con arreglo a los siguientes porcentajes: 55 % para los
carbohidratos, 30 % para las grasas y 15 % para las proteínas.
El estado nutricional de un individuo puede definirse como la
relación existente entre el aporte y el consumo de nutrientes,
es decir, la relación entre los requerimientos nutricionales y el
grado en que están satisfechos dichos requerimientos.
Hablamos de malnutrición cuando la cantidad disponible de
energía o proteínas es insuficiente para cubrir las necesidades
metabólicas, ocasionando un deterioro de los procesos fisiológicos
normales.
La malnutrición no solamente puede deberse a una ingesta dietética
inadecuada; el aumento de las demandas metabólicas
debido a una enfermedad o, al incremento de las pérdidas de
elementos nutritivos, son otros mecanismos por los cuales las
proteínas y el ahorro de energía pueden llegar a alterarse lo
suficiente como para producir un estado de malnutrición.
Las causas de malnutrición pueden ser, por tanto, múltiples:
restricción alimentaria involuntaria derivada de situaciones de
penuria económica o marginación social, restricción alimenta-
MALNUTRICIÓN
Kwashiorkor Albúmina Transferrina Linfocitos Test
sérica sérica totales cutáneo (mm)
ria voluntaria (anorexia, caprichos dietéticos), presencia de
patologías crónicas, enfermedades que supongan alteraciones
en la digestión, absorción o asimilación de los alimentos
(enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatías, malabsorción),
enfermedades agudas que comporten grandes pérdidas
energéticas (politraumatismos, quemaduras graves, sepsis, diarreas
crónicas, etc.).
Se han individualizado varias formas clínicas de malnutrición:
marasmo (malnutrición calórica), «Kwashiorkor» (malnutrición
proteica) y desnutrición de tipo mixto (calórico-proteica). Esta
última es la que vemos con mayor frecuencia en los pacientes
hospitalizados con desnutrición (tablas 6 y 7).
20
TABLA 6. Malnutrición. Clasificación
• TIPO MARASMO (calórica)
• TIPO KWASHIORKOR (proteica)
• TIPO MIXTO (calórico-proteica)
• ESTADOS CARENCIALES ESPECÍFICOS
Marasmo % Peso ideal
Indice% Test cutáneo
creatinina altura (mm)
TABLA 7. Tipos y grado de desnutrición
Moderada 60-80 60-80
Severa <60 <60 <5
Moderada 2,1-3,0 100-150 800-1.200 <5
Severa <2,1 <100 <800 <5
En el marasmo llaman la atención, como únicos signos específicos
de desnutrición, la intensa pérdida de grasa subcutánea
corporal con mejillas y globos oculares hundidos, así como de
la masa muscular, con una importante pérdida de peso (más
del 40 % del ideal para la edad y altura).
En el Kwashiorkor el aspecto externo clínico no es tan aparente
y el paciente puede no parecer desnutrido. Hay pérdida de
21
peso, aunque menos intensa (entre el 20-40 % del ideal para la
edad y la altura). La grasa está conservada, especialmente en las
extremidades y la cara, siendo más evidente su pérdida en el
tronco. El signo clínico más importante para el diagnóstico, es
la presencia de un edema blando, que inicialmente se encuentra
en partes declives de las extremidades (manos, pies y tobillos),
apareciendo también en la cara en los casos más intensos.
Una evaluación adecuada del estado nutricional permite al
médico detectar de forma precoz la presencia de desnutrición
y facilita el establecimiento de un adecuado programa terapéutico.
Si no se realiza una valoración nutricional previa, no
es posible obtener resultados satisfactorios cuando se aplica
una terapéutica nutricional.
Cualquier programa riguroso para evaluar el estado nutricional
debe comprender:
— Historia clínico-dietética.
— Exploración física.
— Parámetros antropométricos.
— Parámetros bioquímicos.
— Parámetros inmunológicos.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
HISTORIA CLÍNICO-DIETÉTICA
La historia clínica puede ponernos en alerta sobre la existencia
de alteraciones tales como pérdida de peso, diarrea, presencia
de vómitos, disfagia, anorexia, problemas en la masticación o
deglución, presencia de patologías crónicas, ingesta de fármacos,
etc.
La historia económica y social del enfermo es de gran importancia,
pues puede orientarnos hacia importantes deficiencias
en el nivel nutricional del sujeto, aspecto que adquiere todavía
mayor trascendencia en el caso de los ancianos. Debemos
22
esforzarnos en averiguar también, cuáles son los hábitos dietéticos
del paciente, sus preferencias y exclusiones, comidas
fuera de casa, consumo de alcohol, etc. En la tabla 8 se resumen
algunas de las preguntas que nunca deberían faltar en una
encuesta nutricional.
1. ¿Ha existido una variación reciente en el peso? ¿Cuánto?
2. ¿Tiene alteraciones en el apetito, el olfato o el gusto?
3. ¿Tiene dificultades al masticar o tragar? ¿En qué situación se
encuentra su dentadura?
4. ¿Tiene síntomas gastrointestinales: diarrea, estreñimiento, náuseas,
vómitos, saciedad precoz?
5. ¿Vive solo/a? Si no es así, ¿quién prepara la comida? ¿Sabe
cocinar?
6. ¿Qué tipo de instalaciones y enseres para cocinar y refrigerar
posee?
7. ¿Cuántas veces come al día? ¿Come fuera de casa? ¿Dónde?
8. ¿Puede comprar habitualmente alimentos variados? ¿Tiene
dificultades económicas?
9. ¿Está física o psíquicamente incapacitado? ¿Le impide esta
incapacidad alimentarse, cocinar o ir de compras por sí
mismo?
10. ¿Toma algún suplemento dietético? (Ejemplo: vitaminas).
11. ¿Cuánto alcohol toma al día?
12. ¿Toma alguna medicación?
13. ¿Tiene creencias de tipo religioso, étnico, personal o intolerancia
que le impidan tomar algún tipo de alimento?
14. ¿Realiza algún tipo de dieta, prescrita o no?
15. ¿Está deprimido?
TABLA 8. Encuesta para la anamnesis nutricional
EXPLORACIÓN FÍSICA
Durante la exploración física se debe prestar especial atención
a los signos y síntomas de deficiencias nutricionales, fijándonos
en el aspecto general de la piel, cabello, ojos, boca, cuello,
encías, uñas, etc. (tabla 9).
Pelo Alopecia Malnutrición
Fragilidad proteico-calórica
Cambio de color Biotina
Sequedad Cinc
Fácil caída a la tracción Vitaminas E y A
Cinc (?)
Piel Lesiones acneiformes Vitamina A
Queratosis folicular
Xerosis (piel seca)
Equimosis Vitamina C o K
Petequias intradérmicas
Eritema Niacina
Hiperpigmentación
Dermatitis escrotal
Ojos Palpebritis angular Vitamina B2
Manchas de Bitot Vitamina A
Xerosis conjuntival Vitamina A
Boca Estomatitis angular Vitamina B12
Papilas atróficas Niacina
Encías hemorrágicas Vitamina C
Queilosis Vitamina B2
Glositis Niacina, folato,
Vitamina B12
Lengua magenta Vitamina B2
Extremidades Genu valgum o varum Vitamina D
Pérdida de los reflejos Vitamina B1 y B12
osteotendinosos de las
extremidades inferiores
23
Constituyen un método rápido para estimar la reserva de proteínas
y grasa. Para su realización se requieren tres instrumentos
muy simples: una báscula con talla, un calibrador de pliegues
y una cinta métrica.
Signos Déficit
TABLA 9. Algunos signos físicos de déficit nutricionales
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
24
El peso del paciente se puede comparar
con el peso ideal según la altura y
la edad utilizando tablas estandarizadas.
Se considera que presentar un
peso inferior al 10 % del peso ideal
conlleva un riesgo elevado de sufrir
desnutrición. Por otra parte, hay que
considerar que la pérdida de un 10 %
del peso habitual en un período inferior
a seis meses puede requerir la instauración
de una terapia nutricional.
La talla y el peso son datos de gran
interés para evaluar el estado nutricional,
pero en determinadas circunstancias
no son suficientes y pueden
inducirnos a error, especialmente
en determinadas situaciones:
edema, ascitis, obesidad, etc.
A partir de la talla conoceremos el
peso teórico o peso ideal (PI) del
paciente, con arreglo a cualquiera
de las tablas al uso, o las muchas fórmulas,
por ejemplo:
según fórmula de Lorentz
o PI = [Talla (en cm) x 150] x 0,75
+ 50 para adultos de > 150
cm de talla.
El porcentaje del peso real del
paciente, sobre su peso ideal:
Peso actual del paciente
% PI = ————————————— x 100
PI
nos da idea de lo que se aleja el paciente de su situación deseada.
Un porcentaje inferior al 80 % es muy significativo.
Báscula con talla.
Cinta métrica y calibrador
PI = Talla-100 –[—T—al—la—-1—50—] 4
25
También es muy útil conocer la pérdida de peso reciente, en
términos absolutos, o en porcentaje. Para ello es preciso conocer
el peso habitual del paciente.
Peso actual – peso habitual
% pérdida peso =—————————————————- x 100
Peso habitual
Unas pérdidas de más del 5 % de peso en un mes, o más del
10 % en seis meses indican la importancia y rapidez del proceso
de desnutrición.
Puede ser necesario recurrir a otros parámetros tales como la
medida de los pliegues cutáneos y su comparación con las
medidas estándar en la población normal. El 50 % del tejido
adiposo de nuestro organismo se encuentra en el tejido sub-
Valoración. Porcentaje respecto al valor normal
Valor actual
% Valor normal = ———————— x 100
Valor normal
Normal o leve Moderado Severo
90 % 60-90 % < 60 %
* El percentil 50 corresponde a la media (¯x).
Hombres Pth 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
Mujeres Pth 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70
TABLA 10. Valores de los pliegues tricipitales
5 5,49 4,88 4,27 5,69 4,77 5,60 2,28 4,00
10 7,09 6,80 6,12 7,35 6,42 7,19 3,60 5,45
Tríceps 50 12,63 13,43 12,52 13,06 12,14 12,70 11,63 10,46
90 18,17 20,07 18,91 18,78 17,85 18,20 19,65 15,48
95 19,77 21,99 20,76 20,43 19,50 19,79 21,97 16,93
5 11,53 11,69 11,94 13,25 14,69 16,99 11,52 4,34
10 13,78 14,08 14,49 15,61 17,30 19,21 14,12 7,06
Tríceps 50 21,57 22,36 23,32 23,78 26,33 26,91 23,12 16,44
50 29,36 30,63 32,14 31,95 35,36 34,60 32,11 25,32
95 31,61 33,02 34,69 34,31 37,97 36,83 34,71 28,54
26
cutáneo, de forma que una
medición de éste puede ser un
dato indirecto adecuado para
representarnos el total. La medición
se realiza con un calibrador,
que mide en milímetros el
espesor del pliegue subcutáneo.
El lugar de medida más generalizado
es el tríceps (pliegue tricipital)
en el punto medio posterior
entre el acromion y el olécranon.
Para evaluar la masa muscular
esquelética puede recurrirse a la
circunferencia muscular del
brazo tomando la medida en el
mismo punto que el pliegue
graso, ayudándonos de una cinta
métrica flexible. En la tabla 10
exponemos los valores estándar
de los pliegues tricipitales.
Medición de la circunferencia muscular del brazo.
Medición del pliegue tricipital.
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Los parámetros bioquímicos más frecuentemente utilizados,
debido a su fácil accesabilidad, son los siguientes:
—Hemograma.
—Índice creatinina-altura.
—Proteínas plasmáticas (albúmina, prealbúmina y transferrina).
27
Las formas más frecuentes de evaluación del estado inmunitario son:
— Recuento de linfocitos totales.
— Test cutáneo de inmunidad retardada.
PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS
El requerimiento energético puede definirse como la cantidad
de energía que requiere el organismo para realizar los procesos
metabólicos, mantener la homeostasis y la temperatura corporal,
cubrir el anabolismo y realizar la actividad física diaria.
Para conocer los requerimientos energéticos de un individuo
debemos recurrir a la estimación del gasto energético o bien a
su cálculo mediante calorimetría. En el hombre la alimentación
es la única fuente energética, éste quema los principios
inmediatos o las reservas energéticas, transformándolas en
energía, bien en forma de calor, como actividad fisiológica
celular o como trabajo mecánico.
El organismo puede ir modificando el gasto energético según
las condiciones ambientales, la edad, el sexo, el estado nutritivo,
la actividad física, el momento del día o de la noche,
dependiendo también de las condiciones psicofísicas.
El gasto energético puede estudiarse en situación basal, en
reposo o en actividad:
Es el gasto de energía o la pérdida de calor medido en condiciones
de total reposo físico y mental, al despertar, en situación
termoestable (20 ° C) y transcurridas diez horas de la última
ingesta. Se considera que es constante para sujetos normales
de la misma edad, sexo y altura.
Es el gasto de energía o producción de calor medido en un
sujeto en posición supina y durante el reposo. La diferencia
GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO (GER)
GASTO ENERGÉTICO BASAL (GEB)
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS. PREDICCIÓN Y MEDICIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO
28
con el anterior consiste en la inclusión de la termogénesis
inducida por la dieta (TID) y los factores ambientales o de la
temperatura corporal, el estrés físico o psíquico. Los cálculos
realizados a la cabecera del enfermo grave representarán el
GER durante este momento.
Es el gasto de energía de un individuo durante su actividad diaria.
Para su cálculo se recurre a tablas específicas.
En un individuo normal será:
GET = GER + GEA
GER = GEB + TID
GET = GEB + TID + GEA
Las necesidades calóricas exactas de un paciente solamente pueden
determinarse por calorimetría indirecta, un método disponible
en pocos hospitales. Habitualmente se recurre a cálculos
basados en las características del paciente y de la enfermedad de
base. La fórmula de Harris-Benedict, desarrollada en 1919, continúa
siendo la más utilizada. Con ella puede predecirse el GEB,
a partir del sexo, la edad, la altura y el peso (tabla 11).
Algunos autores han encontrado que la fórmula de Harris-
Benedict sobreestima el GEB en un 10-15 %. Una forma más
rápida sería considerar el GEB como 25,5 Kcal por kg de peso,
método que tiene un error con respecto a las necesidades
medidas por calorimetría no superior al 15 %.
GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET)
GASTO ENERGÉTICO EN ACTIVIDAD (GEA)
TABLA 11. Fórmula de Harris-Benedict
(Hombres) GEB (kcal) = 66,5 + 13,75 P + 5,003 A – 6,77 E
(Mujeres) GEB (kcal) = 655,1 + 9,563 P + 1,850 A – 4,67 E
donde:
GEB es el gasto energético basal
P = peso en kilos
A = altura en centímetros
E = edad en años.
29
III. DIETAS ENTERALES
Las fórmulas nutricionales enterales, llamadas completas, están
constituidas por agua y macronutrientes (carbohidratos, proteínas
y lípidos) a los que se añaden los nutrientes no energéticos
o micronutrientes (vitaminas, minerales y oligoelementos)
en las cantidades adecuadas para proporcionar una correcta
nutrición. Este tipo de preparados comerciales pueden utilizarse
como alimentación exclusiva, a diferencia de los suplementos,
productos incompletos, constituidos por uno o varios
nutrientes que no se encuentran en las cantidades precisas para
proporcionar una correcta nutrición y que se utilizan como
complemento de la dieta habitual.
COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
Los hidratos de carbono presentes en las fórmulas enterales son
responsables, en gran medida, de las características físico-químicas
(osmolaridad y sabor) y digestibilidad de la mezcla. En
su mayoría, son polisacáridos y oligosacáridos que proceden
de la hidrólisis más o menos completa del almidón, de la que
resultan polímeros de glucosa y maltodextrinas. Son mucho
más solubles que el almidón del que proceden, pero al tratarse
de moléculas más pequeñas aumentan la osmolaridad de la
mezcla. Su sabor es más dulce y su digestibilidad es similar a
la del almidón, pues la actividad a-amilasa es muy abundante,
manteniéndose inclusive en el caso de pacreatopatías severas.
Los disacáridos (lactosa, sacarosa) y monosacáridos (glucosa,
HIDRATOS DE CARBONO
30
PROTEÍNAS
LÍPIDOS
fructosa) son más dulces pero confieren al preparado una osmolaridad
muy alta. El contenido en lactosa es generalmente mínimo
o prácticamente nulo, con el fin de disminuir la intolerancia
a la dieta, derivada del déficit de disacaridasas intestinales.
Generalmente, la fuente proteica de las fórmulas que se utilizan
en nutrición enteral es de origen animal: caseína, lactoproteínas
séricas, ovoalbúmina o proteínas de origen cárnico.
Se trata de proteínas de alta calidad biológica puesto que poseen
todos los aminoácidos esenciales en la proporción adecuada.
En algunas mezclas, la fracción proteica fundamental es de
origen vegetal, procedente generalmente de la soja.
Las proteínas pueden suministrarse en forma intacta o hidrolizadas
en fragmentos de péptidos o aminoácidos libres. Las fórmulas
que contienen proteínas intactas, tal y como se encuentran
en los alimentos naturales o bien separadas del resto de las
proteínas y nutrientes de un alimento, requieren un tracto
digestivo funcionalmente intacto puesto que para su absorción
precisan ser digeridas.
Los hidrolizados de proteínas están indicados en pacientes con
malabsorción o alteración de la capacidad digestiva del tracto
gastrointestinal. Al tratarse de moléculas más pequeñas, la
osmolaridad de la mezcla aumenta y el sabor empeora. Los
aminoácidos libres se absorben directamente mediante transporte
activo, sin que se requiera un proceso de digestión. Dado
su pequeño tamaño confieren una osmolaridad muy alta al
preparado y su sabor es muy desagradable. Las fórmulas constituidas
por aminoácidos libres como única fuente proteica, se
reservan exclusivamente para situaciones muy particulares
tales como fallo renal o hepático.
Su misión es aumentar la densidad energética de la fórmula y
ser vehículo de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas
liposolubles. Los lípidos constituyentes de los preparados enterales
se extraen de los aceites vegetales (soja, girasol, maíz) y
31
VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS
AGUA
de las grasas lácteas. De estas fuentes se obtienen los ácidos
grasos de cadena larga (LCT) que incluyen los ácidos grasos
poliinsaturados y esenciales, y los ácidos grasos de cadena
media (MCT).
Los LCT confieren a las mezclas un sabor agradable y una baja
osmolaridad. Debido a su compleja digestión no pueden utilizarse
como fuente lipídica cuando existe patología digestiva o
linfática. Los MCT son de fácil digestión y absorción, sin embargo,
presentan una serie de inconvenientes: aumentan la
osmolaridad intraluminal de forma abrupta (debido a la rápida
hidrólisis que sufren), provocando distensión abdominal y/o
diarrea, cuando la administración no se realiza de forma paulatina,
y proporcionan peor sabor al preparado. Debido a su
oxidación hepática, su empleo está contraindicado en la diabetes
insulinodependiente, cirrosis y shunts porto-cava. En las
fórmulas constituidas exclusivamente por MCT deben adicionarse
los ácidos grasos esenciales puesto que éstos se encuentran
exclusivamente en los LCT.
Los preparados para nutrición enteral están suplementados con
cantidades suficientes de vitaminas, minerales y oligoelementos
que, cubren los requerimientos mínimos diarios del paciente
al administrar una cantidad de preparado equivalente, en
general, a 2.000 Kcal/día, de acuerdo con las normas de
las RDA (necesidades dietéticas recomendadas internacionalmente).
El agua es un componente primordial. En la mayoría de las
fórmulas líquidas, la cantidad de agua representa aproximadamente
el 80-85 % del volumen total y algo menos en
el caso de las fórmulas concentradas. Hay que tener siempre
presente que, es necesario administrar agua además de la
dieta para que el paciente se encuentre suficientemente
hidratado.
32
Las dietas enterales pueden clasificarse con arreglo a diferentes
criterios:
1. Densidad calórica.
2. Osmolaridad.
3. Contenido proteico.
4. Aporte completo o no de nutrientes.
5. Modo de administración.
1. Densidad calórica o densidad energética
Es un parámetro que expresa el número de kilocalorías suministradas
por mililitro de preparado. Atendiendo a la densidad
calórica las fórmulas pueden clasificarse en:
— Normocalóricas (1 Kcal/ml).
— Hipercalóricas (1,5-2 Kcal/ml), también llamadas fórmulas
energéticas o concentradas, indicadas cuando los requerimientos
energético-proteicos son elevados o el paciente no
tolera grandes volúmenes.
— Fórmulas de inicio o diluidas (0,5 Kcal/ml), especialmente
indicadas durante el período de transición de la nutrición
parenteral a la nutrición enteral o cuando quiere iniciarse
una nutrición enteral y el paciente ha estado sometido a un
período de ayuno prolongado.
2. Osmolaridad
En un fórmula enteral la osmolaridad (expresada en miliosmoles/
litros) condiciona la tolerancia de la misma y está en función
del número y tamaño de las partículas (moléculas e iones) presentes.
Cuando las partículas de una sustancia son pequeñas,
hay mayor número por unidad de peso, condicionando una
mayor osmolaridad. Se comprende entonces, que las fórmulas
enterales tengan mayor osmolaridad cuando sus constituyentes
se encuentren en sus formas más simples (hidrolizadas).
La osmolaridad ideal para una fórmula de nutrición enteral
será la más cercana a la plasmática, aproximadamente 300
CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL
33
mOsm/l. La administración de fórmulas hipertónicas suele provocar
náuseas, retención gástrica y diarreas, con riesgo de deshidratación.
3. Contenido proteico
Atendiendo a la proporción energética que aportan las proteínas
se distinguen:
— Fórmulas normoproteicas, fórmulas en las que la proporción
de proteínas suponen el 12-18 % del valor calórico
total de la dieta.
— Fórmulas hiperproteicas cuyo contenido es superior al 18 %
del valor calórico total.
4. Aporte completo o incompleto de nutrientes
Según la cantidad y equilibrio de nutrientes las fórmulas enterales
pueden clasificarse en:
• Dietas completas
Pueden administrarse como único soporte dietético. Aportan
todos los nutrientes esenciales y no esenciales para mantener
un estado nutricional adecuado, satisfaciendo por sí solas,
todas las necesidades del individuo.
• Suplementos
Son fórmulas desequilibradas e incompletas que no pueden
utilizarse como único aporte dietético. Se utilizan como complemento
de la dieta oral, cuando ésta no es suficiente para
mantener un buen estado nutricional.
Los suplementos permiten el mantenimiento de un soporte
nutricional, parcialmente controlado, en los pacientes que han
dejado de requerir nutrición enteral por sonda y se encuentran
en la fase inicial de reinstauración de la dieta oral habitual. Se
presentan bajo gran variedad de sabores y texturas y, permiten
cubrir las necesidades nutricionales hasta el momento de su
total cobertura con la alimentación oral.
• Módulos
Están constituidos por un solo tipo de nutriente. Existen fórmulas
modulares para proteínas, hidratos de carbono, lípidos, etc.
34
Pueden combinarse entre sí o agregarse a otras fórmulas específicas
para crear nuevas fórmulas, enriqueciéndolas con un
nutriente determinado. Están indicados en aquellos pacientes
que tengan unas necesidades nutricionales que no se ajustan a
la composición de las fórmulas estándar.
5. Modo de administración
Las fórmulas enterales pueden administrarse por vía oral y por
sonda.
Hasta aquí hemos expuesto lo que podríamos llamar criterios
mayores para la clasificación de las fórmulas de nutrición enteral.
Sin embargo, pueden considerarse otros criterios, también
importantes, a la hora de establecer una clasificación de las
dietas enterales tales como:
— El grado de complejidad de sus constituyentes que permite
distinguir tres grandes grupos de fórmulas:
• Dietas poliméricas
Contienen proteínas, grasas e hidratos de carbono en forma de
grandes moléculas. Presentan un agradable sabor y una baja
osmolaridad. Están indicadas en pacientes con buena capacidad
absortiva y digestiva.
• Dietas oligoméricas
Los nutrientes se presentan en forma predigerida. Las proteínas
se presentan como oligopéptidos (2-6 aminoácidos) y algún
aminoácido libre. Los hidratos de carbono se suelen aportar
como polímeros de glucosa de cadena media o corta, y las grasas
en cantidades variables de triglicéridos de cadena media.
Están indicadas cuando existe una disminución en la capacidad
anatómica o funcional del tubo digestivo, o cuando se
requiere reposo intestinal. Poseen mayor osmolaridad y presentan
escasa palatabilidad.
• Dietas elementales
Están constituidas por aminoácidos libres, hidratos de carbono
en forma mono u oligomérica y en casi todas se aporta el componente
lipídico como MCT y ácidos grasos esenciales. Tienen
mal sabor y elevada osmolaridad.
35
— La presencia o ausencia de fibra:
Algunos preparados contienen fibra dietética añadida. La
presencia de fibra en las fórmulas enterales puede ser deseable
si la nutrición enteral es prolongada, pues la fibra insoluble
(celulosa y hemicelulosa) tiene un papel importante
en la regulación del estreñimiento por aumentar el residuo
fecal. Las dietas sin fibra proporcionan un mayor reposo
intestinal. Inicialmente deben prescribirse dietas sin fibra y
una vez instaurada la nutrición enteral, si fuese necesario,
pasar a una dieta con fibra.
— La presencia o no de lactosa:
Con excepción de los suplementos proteicos, las dietas
enterales están exentas de lactosa, pues este azúcar puede
ocasionar intolerancia primaria o secundaria, con diarrea y
flatulencia en muchos pacientes.
— La forma de presentación del preparado:
Algunas dietas enterales se presentan en forma de polvo, al
cual habrá que añadir agua en el momento de ser utilizado.
Esta forma de presentación es versátil, pero requiere mayor
precaución en su manejo. La gran mayoría de los preparados
comerciales se presentan en forma líquida y no necesitan
ningún tipo de manipulación para su uso. Esto supone
un gran ahorro de tiempo y menor riesgo de contaminación.
Los suplementos nutricionales presentan mayor variedad
en cuanto a su presentación: líquido, yogur o incluso
pudding.
Finalmente haremos una pequeña referencia a las dietas
enterales para situaciones clínicas especiales. Se trata de
formulaciones que, por sus indicaciones, se apartan del
concepto de dieta equilibrada e intentan ajustarse a los
desequilibrios metabólicos producidos en determinadas
situaciones clínicas. Se han diseñado dietas para situaciones
de estrés metabólico elevado, dietas para situaciones de
hiperglucemia así como dietas hepáticas, renales y pulmonares
específicas, entre otras.
37
IV. NUTRICIÓN ENTERAL
POR SONDA
El sondaje del tubo digestivo superior es una técnica idónea
para la administración de una dieta enteral, pues se trata de
una técnica sencilla, poco agresiva, que presenta muy bajo
índice de complicaciones y que requiere unos mínimos cuidados
posteriores.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La nutrición enteral por sonda debe ser el método de nutrición
artificial de elección, en pacientes que no son capaces de ingerir
por boca los nutrientes adecuados para garantizar un estado
nutricional satisfactorio y en los cuales, el aparato digestivo se
puede utilizar de forma segura y eficaz. Esto implica la ausencia
de obstrucción intestinal, íleo paralítico, fístulas entéricas
de alto débito, enteritis inflamatoria severa y malabsorción
severa.
Con fines didácticos, podemos dividir las indicaciones del
soporte nutricional enteral en cuatro grandes grupos:
1. Situaciones en las que el paciente rechaza la alimentación
por vía oral con alimentos naturales: pacientes con patologías
psiquiátricas (anorexia nerviosa, depresión, psicosis)
que adoptan una actitud negativista frente a la alimentación
o pacientes con anorexia severa (pacientes con SIDA, portadores
de neoplasia o patología crónica).
38
2. Situaciones en las que el paciente tiene unas necesidades
nutricionales aumentadas, como sucede en los estados de
hipercatabolismo (quemados, sepsis, politraumatizados,
cirugía mayor).
3. Pacientes con trastornos neurológicos que dificulten o
imposibiliten la masticación y/o deglución: accidentes cerebrovasculares,
meningitis y encefalitis, alteraciones del nivel
de conciencia y coma, lesiones medulares.
4. Pacientes en los que es difícil el acceso al intestino o presentan
patología del tracto gastrointestinal, trautamismos
de cara y/o cuello, cirugía maxilofacial, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis crónica, fibrosis quística,
enteritis por radio o quimioterapia, síndromes de malabsorción
de cualquier etiología, neoplasias intestinales, síndrome
del intestino corto, etc.
La nutrición enteral está contraindicada en las siguientes situaciones
y patologías:
— Hiperemesis persistente no controlada farmacológicamente.
— Hemorragia digestiva aguda.
— Fístulas intestinales con alto débito.
— Pancreatitis aguda severa, hemorrágica, necrotizante.
— Íleo paralítico.
— Obstrucción intestinal.
— Perforación gastrointestinal.
La vía de acceso al tubo digestivo para instaurar una nutrición
enteral se elegirá en función de la patología de base del
paciente, del estado de su aparato digestivo y del tiempo estimado
de permanencia del sondaje. Puede recurrirse a la colocación
de una sonda nasoentérica (nasogástrica, nasoduodenal
o nasoyeyunal) o bien realizar una ostomía, creada endoscópica
o quirúrgicamente.
VÍAS DE ACCESO
39
El sondaje nasogástrico es el procedimiento de elección en la
mayoría de los casos. Es, sin duda, la técnica más sencilla y
fisiológica y además permite administrar la dieta tanto en bolo
como de forma continua. Requiere la presencia de un estómago
funcional y anatómicamente conservado, reflejo del vómito
intacto, buen nivel de conciencia y ausencia de enfermedad
intestinal alta.
De un modo general, puede decirse que una sonda transpilórica
está indicada cuando existe riesgo de aspiración tal y
como sucede en pacientes con reflujo gastroesofágico, vaciamiento
gástrico retardado, vómitos rebeldes o coma. Hay que
tener en cuenta que la colocación de un sondaje nasoduodenal
o nasoyeyunal requiere control radiológico y que la administración
de la dieta debe realizarse de forma continua.
Los sondajes por ostomías se implantan por endoscopia o
mediante técnica quirúrgica con la finalidad de introducir la
sonda a través de la faringe, esófago, estómago o intestino delgado.
Las enterostomías están indicadas cuando existen problemas
a nivel del tubo digestivo superior que imposibilitan o
dificultan el sondaje o, cuando está previsto que la sonda permanezca
colocada durante un largo período de tiempo.
Otra modalidad es la gastrostomía endoscópica percutánea
(PEG), cuya inserción es relativamente sencilla, pues, bajo control
endoscópico se extrae el extremo de la sonda a través de
una pequeña incisión en la pared abdominal sin necesidad de
recurrir a una anestesia general. El procedimiento se lleva a
cabo en la sala de endoscopias o a la cabecera del enfermo y
requiere entre veinte y cuarenta minutos para su ejecución.
Para administrar una dieta por sonda deben utilizarse las sondas
fabricadas especialmente para este uso, que presentan un calibre,
flexibilidad y resistencia adecuados, para garantizar el máximo
confort al paciente y evitar complicaciones indeseables.
El diámetro interno de la sonda tiene importancia como factor
limitante del flujo a través de la misma. Las dietas de alimentos
sólidos homogeneizados con turmix, sólo podrán adminis-
TIPOS DE SONDAS
40
trarse a través de sondas de gran calibre. Una de las principales
ventajas de las fórmulas comerciales de nutrición enteral es
su baja viscosidad y perfecta solubilidad, que hacen posible su
administración a través de sondas muy finas.
Los materiales más frecuentemente empleados en la fabricación
de sondas son el PVC (cloruro de polivinilo) y el poliuretano.
Las sondas de PVC tienen tendencia a ponerse rígidas con el
tiempo, bajo la acción de los jugos digestivos. Por ello, es necesario
reemplazarlas cada 7-10 días. Las sondas de poliuretano
no son atacadas, ni alteradas por la acidez gástrica y pueden
permanecer colocadas períodos de tiempo más largos.
Existen sondas con guía (las más finas) y sin guía (las más recias
y consistentes) para facilitar su inserción, sondas no lastradas y
sondas lastradas (con un lastre inerte de tungsteno), diseñadas
para facilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración.
En el extremo superior suelen tener una conexión
en Y para facilitar el lavado y la administración de los fármacos.
TÉCNICA DE INSERCIÓN DE UNA SONDA NASOENTÉRICA
• Antes de proceder a la inserción de la sonda, nos aseguraremos
de que contamos con todo el material necesario:
— Sonda digestiva y repuesto.
— Guantes estériles.
— Jeringa de 20 ó 50 cc.
— Lubrificante hidrosoluble.
— Batea para vómito o secreciones.
— Gasas.`
— Vaso de agua y pajita para sorber.
— Fonendoscopio.
— Esparadrapo hipoalérgico.
• La inserción de la sonda no debe realizarse delante de otros
enfermos o familiares. Es muy importante, para el paciente,
que consigamos cierta privacidad.
41
• Debemos explicar al paciente en qué consiste el procedimiento
e informarle detalladamente de las distintas sensaciones
posibles que puede experimentar.
• Antes de comenzar, solicitaremos al paciente su colaboración
para que realice movimientos deglutorios voluntarios.
• Si el paciente tuviera prótesis dentaria, procederemos a retirarla.
• Limpiaremos la boca y los conductos nasales.
• Mediremos la longitud de la sonda y la señalaremos. Para
estimar la distancia aproximada al estómago, mediremos la
distancia entre el apéndice xifoides y la oreja, y entre ésta y
la punta de la nariz y añadiremos 50 cm más a esta longitud.
La mayor parte de las sondas tienen marcas para facilitar esta
operación.
• Colocaremos al paciente sentado o con la cabecera de la
cama elevada unos 45°.
• Si el paciente no coopera, se le coloca en decúbito lateral o
simplemente le flexionamos la cabeza.
• Lubrificaremos los primeros 40 cm de la sonda con un lubrificante
hidrosoluble.
• Introduciremos la sonda por la fosa nasal hasta alcanzar la
hipofaringe.
• Indicaremos al paciente que realice movimientos deglutorios:
se flexiona la cabeza hacia adelante y se pide al enfermo
que trague o tome unos sorbos de agua para facilitar la
deglución.
• Iremos haciendo avanzar la sonda de forma progresiva, evitando
cualquier tipo de maniobra intempestiva, hasta que
ésta alcance la marca realizada previamente. Si el paciente
comienza a toser en algún momento, retiraremos la sonda y
comenzaremos de nuevo.
• Inspeccionaremos la faringe para comprobar que la sonda
está recta y no se ha enrollado.
• Retiraremos el fiador con cuidado.
• Comprobaremos la situación del extremo de la sonda.
42
• Si se desea que la sonda atraviese el píloro, se introducirá
más longitud de la misma. Se colocará al paciente en decúbito
lateral derecho para facilitar el paso de la sonda al duodeno.
La peristalsis intestinal será la encargada de hacer progresar
la sonda hasta tramos más distales.
• Limpiaremos con alcohol la piel de la nariz y fijaremos la
sonda con esparadrapo hipoalérgico.
• Dejaremos transcurrir 1-2 horas antes de comenzar la infusión
de la dieta, con la finalidad de que se reduzcan o desaparezcan
los reflejos nauseosos y la sensación de cuerpo
extraño en la faringe.
COMPROBACIÓN DE LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SONDA
En pacientes conscientes y colaboradores la colocación correcta
de la sonda se puede conocer:
— Inyectando 10-20 ml de aire a través de una jeringa conectada
a la sonda y auscultando, con el fonendoscopio aplicado
sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el
aire a su paso por el estómago.
— Conectando una jeringa de 50 ml a la sonda y aspirando
suavemente para comprobar la salida de jugo gástrico. Si el
paciente se encuentra en ayunas, el pH se encontrará entre
1 y 3. El contenido gástrico aspirado deberá devolverse al
estómago para evitar posibles desequilibrios hidroelectrolíticos.
Ante la menor duda es obligado localizar, mediante radiografía,
el extremo distal de la sonda, puesto que nunca se deberá
comenzar la infusión de la dieta sin haber comprobado con
exactitud la localización de la misma.
FIJACIÓN DE LA SONDA
— La sonda se fijará con esparadrapo hipoalérgico al ala de la
nariz o al labio superior.
— Para aumentar la adherencia del esparadrapo, puede pincelarse
la piel con benzoína.
43
— Es conveniente fijar el esparadrapo con cierta holgura, para
prevenir la necrosis por decúbito del ala de la nariz.
— En enfermos agitados, la fijación debe realizarse mediante
una sonda auxiliar que forme un lazo por detrás del tabique
nasal y salga por ambos orificios nasales.
CUIDADOS DE LAS SONDAS NASOENTÉRICAS
• Cuidados de las ventanas nasales
Es conveniente limpiar las ventanas nasales, al menos una vez
al día, con algodón humedecido con agua caliente o un lubricante
hidrosoluble, con el fin de evitar la formación de costras
y ulceraciones, debidas a la irritación que produce la sonda.
Para aliviar la irritación nasofaríngea pueden usarse trozos de
hielo, anestésicos tópicos y descongestionantes.
• Cuidados de la boca
Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera
que los labios se resecan y fisuran con frecuencia. Para evitarlo
aplicaremos vaselina sobre los labios del enfermo, le ayudaremos
a cepillarse los dientes por la mañana y por la noche y
le recomendaremos que respire por la nariz siempre que
pueda. Si es posible, los enfermos masticarán chicle, chuparán
caramelos, hielo o harán enjuagues con elixires.
• Fijación de la sonda
Las tiras de esparadrapo hipoalérgico, empleadas para la fijación
de la sonda, deberán cambiarse siempre que sea necesario
y, a ser posible, una vez al día.
• Comprobación de la permeabilidad y posición de la sonda
La comprobación de la permeabilidad de la sonda debe realizarse
con cierta frecuencia, especialmente en pacientes comatosos
y agitados, pues existe riesgo de aspiración. Es muy
importante garantizar la permeabilidad de la sonda, inyectando
agua en su luz, para evitar su obstrucción.
44
• Movilización de la sonda
La sonda deberá movilizarse a diario, para evitar la aparición
de úlceras por decúbito.
CUIDADOS DE LAS ENTEROSTOMÍAS
• Cuidados del estoma
Se comprobará, a diario, que la piel que rodea al estoma no
presenta irritación, inflamación o secreción. Durante los primeros
15 días, se lavará el estoma con agua tibia y jabón
suave. Después de secar el estoma y la piel circundante, se
aplicará una solución antiséptica y se colocará un apósito estéril.
Posteriormente será suficiente con limpiar el estoma, a diario,
con agua y jabón.
• Vigilar posibles pérdidas de alimentos
o jugos a través de la ostomía
Es necesario vigilar las posibles pérdidas de alimento o jugos
digestivos a través del estoma y mantener la zona siempre seca,
para evitar maceraciones, pues los jugos gástricos son muy irritantes
para la piel. Cualquier fuga de líquido debe limpiarse de
inmediato.
• Permeabilidad y posición de la sonda
En pacientes portadores de yeyunocath quirúrgico es muy
importante evitar obstrucciones de la sonda. Por ello, en el caso
de suspender la dieta, e inclusive antes de comenzarla, se administrarán
unos 5-10 ml de suero glucosado al 5 %, cada 6-8
horas, hasta que se reanude la alimentación. No deben introducirse
agujas de inyección en el catéter, para evitar pincharlo.
Ha de tenerse especial cuidado con el tipo de medicación y la
forma como se administra a través de catéter, pues un yeyunocath
no permeable exige una nueva implantación quirúrgica.
En el caso de que la sonda de gastrostomía o de yeyunostomía
(yeyunocath) se salieran, debe intentarse su introducción, pero
en caso de dificultades, es preferible enviar al paciente al centro
hospitalario de referencia correspondiente.
45
La dieta enteral puede administrarse de varias formas. La elección
de una u otra, vendrá determinada por la tolerancia digestiva
de cada paciente, los medios disponibles (en el hospital o
en el domicilio) o por razones puramente dietoterápicas.
FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE UNA DIETA ENTERAL
ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE
La administración intermitente, en principio, es la forma de
administración más fisiológica. Sin embargo, produce sensación
de plenitud por distensión gástrica, náuseas y vómitos, y
facilita la posibilidad de reflujo gastroesofágico con riesgo de
broncoaspiración. Por tanto, para administrar la dieta de forma
intermitente se requiere un tracto digestivo indemne y un tiempo
de vaciado gástrico normal. Esta forma de administración
puede realizarse con tres sistemas:
• Bolus con jeringa
Consiste en la administración de la dieta a emboladas de 200 a
400 ml de dieta, utilizando jeringas de gran volumen (50 ml),
espaciando las tomas 4-6 horas, dependiendo del volumen total
que sea necesario administrar y de la tolerancia individual del
paciente. Para evitar «empachos» e intolerancias, la velocidad de
administración no debe superar los 20 ml por minuto y requiere
una buena función digestiva que tolere estos volúmenes.
• Administración por gravedad
Utilizando un sistema de goteo convencional, regulado por
una rosca incorporada al sistema (de igual forma que los
empleados para soluciones intravenosas), la dieta puede administrarse
de una forma mucho más lenta, que además de ser
mejor tolerada por el paciente, también resulta más cómoda
para el personal de enfermería.
• Administración con bomba
Las bombas de infusión permiten regular exactamente las velocidades
de infusión. Son útiles cuando es necesario administrar
46
volúmenes elevados que no se consiguen por gravedad o cuando
se emplean sondas muy finas y se precisa un flujo superior
al que se obtiene por gravedad.
INSTAURACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
ADMINISTRACIÓN CONTINUA
En este caso la administración de la dieta se realiza por goteo
lento (entre 40 y 150 ml/h) y continuo (durante las 24
horas del día o durante 12-16 horas, dejando un período de
reposo nocturno o diurno, en función de la comodidad del
paciente).
Para infundir la dieta de forma continua, puede utilizarse tanto
un sistema de gravedad como una bomba. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que las velocidades de flujo de los goteos por
gravedad pueden ser variables y deben comprobarse con cierta
frecuencia. Las bombas de infusión, por el contrario, garantizan
la administración de los volúmenes deseados, a la velocidad
adecuada.
Puede comenzarse con un ritmo de 5-10 ml/min, aumentando
progresivamente la velocidad hasta alcanzar niveles adecuados
que cubran las necesidades nutricionales. Esta técnica está
indicada si existe patología digestiva grave, si el paciente tiene
unos requerimientos calóricos muy elevados o en el caso de
que la dieta se esté administrando en duodeno o yeyuno, para
evitar el síndrome de vaciado gástrico.
Deben seguirse una serie de normas básicas a la hora de administrar
la dieta enteral que pueden resumirse como sigue:
— Administrar la fórmula enteral de forma progresiva.
— Comenzar con una velocidad de administración lenta y
nunca superar los 200 ml/h.
— Aumentar primero el volumen y después la concentración.
— No diluir la fórmula:
47
• Aumentar progresivamente la velocidad de infusión o
• Administrar fórmulas de inicio, especialmente en el caso de
pacientes que hayan permanecido en reposo intestinal durante
un período de tiempo prolongado.
Teniendo en cuenta que el factor limitante en la tolerancia a la
dieta enteral es la carga osmolar (aporte por unidad de tiempo)
que recibe el aparato digestivo, exponemos en la tabla 12 algunas
pautas posibles para la instauración de la dieta.
Régimen 1 Régimen 2 Régimen 3
TABLA 12: Instauración de la dieta enteral. Régimen de tolerancia
Inicio:
20 ml/h (las
6 primeras horas).
Progresión:
30 ml/h durante
6 horas.
40 ml/h durante
6 horas.
50 ml/h durante
6 horas.
60 ml/h durante
6 horas.
70 ml/h durante
6 horas.
Ritmo final según
requerimientos.
Inicio:
Día 1: 1.000 ml
en 24 horas.
Progresión:
Día 2: 1.500 ml
en 24 horas.
Día 3: Volumen
final según
requerimientos.
Inicio:
20 ml/h (las
8 primeras horas).
Progresión:
40 ml/h durante
8 horas.
60 ml/h durante
8 horas.
80 ml/h durante
8 horas.
Ritmo final según
requerimientos.
CONSEJOS PRÁCTICOS RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE LA DIETA ENTERAL
• Mantener al paciente en un ángulo de 30 ° - 45 ° C, aproximadamente,
mientras se está administrando la fórmula y
media hora después. Si la nutrición es continua deberá elevarse
el cabecero de la cama de forma permanente, para
48
evitar regurgitaciones y posibles aspiraciones de la fórmula
hacia los pulmones.
• Comprobar el residuo gástrico, antes de cada nueva toma.
Una vez comprobado el residuo, se vuelve a introducir en el
estómago para evitar desequilibrios hídricos. Si el residuo es
superior a 150 ml, debe suspenderse la alimentación, pues
existe riesgo de aspiración, sobre todo en pacientes con nivel
de conciencia disminuido. En estos casos, se espera una hora
y si transcurrida ésta logra reducirse el contenido residual, se
reanudará la nutrición pero con un flujo más lento, hasta
conseguir la normalización del residuo. Si a pesar de todo el
residuo no disminuye, se pueden suspender algunas tomas
hasta conseguir la normalización.
• Comprobar la velocidad de goteo, con frecuencia, si se está
empleando un sistema de gravedad.
• Adoptar medidas de higiene y limpieza rigurosas.
• No administrar más cantidad de dieta de la recomendada ni
a más velocidad.
• Administrar agua cuando sea necesario. Debe tenerse presente
que no siempre se satisfacen las necesidades de líquidos
con el volumen administrado de la fórmula entérica y el agua
que se emplea para lavar la sonda después de cada toma. Por
tanto, como norma general, deben administrarse entre 500 y
1.000 ml de agua, además de la dieta. Esto es especialmente
importante cuando se utilizan fórmulas hipercalóricas (1,5
Kcal/ml o mayores) en las que el contenido de agua libre
puede ser tan bajo como el 60 % del volumen de la fórmula,
aumentando la carga de solutos y la osmolaridad.
• Observar la aparición de cualquier respuesta indeseada (náuseas,
vómitos o diarreas).
CONSEJOS PRÁCTICOS RESPECTO A LA FÓRMULA
• Almacenar los productos no utilizados en sitio seco y protegidos
de la luz.
• Comprobar la fecha de caducidad.
49
• Anotar la fecha y hora de apertura el envase.
• Administrar la fórmula a temperatura ambiente.
• Los envases, una vez abiertos, deben administrarse inmediatamente
o conservarse en frigorífico no más de 24 horas.
• No mantener abierta y conectada la botella o el envase nutricional
al sistema más de 24 horas, ya que existe gran riesgo
de contaminación bacteriana.
• Mantener una rigurosa higiene al manipular los sistemas, la
sonda y los contenedores.
• Comprobar la permeabilidad de la sonda periódicamente.
• Lavar la sonda, inyectando en ella 30-50 ml de agua después
de cada toma de alimento y, antes y después de la administración
de medicamentos a través de la misma.
• Al finalizar cada toma, tapar la sonda y mantenerla de este
modo hasta la siguiente administración.
V. COMPLICACIONES DE
LA NUTRICIÓN ENTERAL
POR SONDA
La nutrición enteral puede presentar una serie de complicaciones
que, salvo excepciones, no revisten gravedad, y pueden prevenirse
o subsanarse fácilmente. Antes de suspender indiscriminadamente
la dieta debemos intentar averiguar las causas potenciales
de la complicación y adoptar las medidas oportunas.
No debemos olvidar nunca que los problemas no siempre
están relacionados con la nutrición enteral y que pueden estar
interviniendo otros factores que nada tienen que ver con la fórmula
enteral propiamente dicha.
Podemos clasificar las complicaciones en cinco grandes grupos:
— Mecánicas.
— Gastrointestinales.
— Metabólicas.
— Infecciosas y
— Psicosociales o psicosensoriales.
COMPLICACIONES MECÁNICAS
Las complicaciones mecánicas suelen estar relacionadas con la
colocación de la sonda y mantenimiento de su posición, con el
tipo de sonda y con la posición anatómica de la misma.
Para su estudio las hemos clasificado en cuatro grandes grupos:
complicaciones que ocurren durante la inserción de la sonda,
52
complicaciones tardías, complicaciones durante la retirada de
la sonda y otras complicaciones.
COMPLICACIONES DURANTE LA INSERCIÓN DE LA SONDA
Entre las más frecuentes encontramos:
• Hemorragia nasal
Se produce por lesión del tabique o de los cornetes debido a
maniobras intempestivas, cuando se intenta hacer pasar la
sonda a través de las fosas nasales. Suele ser de escasa cuantía
y rara vez requiere taponamiento.
• Vómitos
Cuando se emplea una técnica poco cuidadosa, el roce de la
sonda con las paredes de la faringe puede estimular el reflejo
nauseoso.
• Dificultades en la progresión de la sonda
Durante la inserción de la sonda, ésta puede enrollarse en la
cavidad bucal, en la faringe o más raramente en el esófago.
Esta complicación puede tener lugar cuando no se logra hacer
avanzar la sonda, a través del tracto digestivo, de forma coordinada
con los movimientos deglutorios del paciente.
Con menor frecuencia puede suceder:
• Progresión anómala de la sonda
Esta complicación ocurre cuando se insertan sondas lastradas
de muy pequeño calibre. La peristalsis intestinal hace avanzar la
parte media de la sonda quedando el extremo distal de la misma
en tramos más altos del tubo digestivo. Lo más frecuente es que
el lastre quede en el estómago y la sonda continúe su progresión
a través del duodeno.
• Inserción de la sonda en las vías respiratorias
Si accidentalmente la sonda pasa a la tráquea, se produce un
cuadro muy característico con tos y sensación de asfixia. La
53
sintomatología desaparece rápidamente una vez retirada la
sonda.
• Broncoaspiración
En pacientes con nivel de conciencia disminuido debe prevenirse
esta posibilidad, disponiendo de aspirador bronquial e
incluso recabando la colaboración de un anestesista y procediendo
a la intubación del paciente, si fuese necesario.
• Perforación esofágica
Se trata de una complicación, rara en la actualidad, que se produce
al intentar forzar la progresión de la sonda en pacientes
con patología esofágica previa (divertículos, neoplasias, estenosis
de cualquier etiología, etc.).
Este tipo de complicaciones pueden prevenirse o reducirse al
mínimo con una estrecha vigilancia periódica y unos buenos
cuidados de enfermería.
• Erosiones nasales y necrosis del ala de la nariz
Se producen a consecuencia de una mala fijación de las sondas,
falta de cambios posturales y decúbito prolongado de la
sonda contra el cartílago nasal. Pueden evitarse variando con
frecuencia la posición de fijación de las sondas y empleando
sondas flexibles y de pequeño diámetro.
• Hematomas, ulceraciones, abscesos
y necrosis del tabique nasal
Se producen a consecuencia del uso de sondas gruesas e inapropiadas,
que permanecen colocadas durante largos períodos
de tiempo.
• Otitis media
Se producen por irritación de la nasofaringe y obstrucción de
la trompa de Eustaquio. Si sucede esta complicación, la sonda
COMPLICACIONES TARDÍAS
54
deberá cambiarse de fosa nasal e instaurar el tratamiento médico
adecuado.
• Fístula traqueo-esofágica
Se trata de una lesión mecánica que reviste suma gravedad y
que se presenta en pacientes traqueotomizados. La lesión se
produce debido a una necrosis por presión, por un lado, sobre
la pared anterior del esófago (sonda nasogástrica) y, por otro,
sobre la pared posterior de la tráquea (debido a la traqueotomía).
El diagnóstico de la misma obliga a detener la infusión de
la dieta de forma inmediata, siendo preciso colocar una gastrostomía
o yeyunostomía.
• Movilización y desplazamiento
de la sonda por el vómito
Es, sin lugar a dudas, una de las complicaciones más frecuentes.
Esta eventualidad puede presentarse, en principio, con
cualquier tipo de sonda, pero es más probable que suceda
cuando se emplean sondas flexibles no lastradas de localización
gástrica. Las sondas localizadas en el yeyuno presentan
con menor frecuencia este tipo de complicación.
• Esofagitis por reflujo
La presencia de una sonda en el cardias produce en mayor o
menor medida incompetencia del esfínter esofágico inferior,
favoreciendo el reflujo gastroesofágico. Las sondas de pequeño
calibre reducen al mínimo la posibilidad de reflujo, pero si se
produce, debe valorarse la posibilidad de retirar la sonda y
crear una ostomía.
En pacientes que presentan una peristalsis exacerbada, la
sonda puede anudarse y presentar dificultad en el momento de
su extracción, al atascarse a su paso por la fosa nasal. En este
caso, la sonda deberá sacarse por la boca con ayuda de una
pinza y un depresor de lengua: la sonda se cortará y se extraerá,
una parte por la boca, y otra por la nariz.
COMPLICACIONES DURANTE LA RETIRADA DE LA SONDA
55
• Obstrucción de la sonda
La obstrucción de la sonda se produce por la presencia de
pequeños tapones de moco, dieta o secreciones en la luz o en
los agujeros de salida de la sonda. Los factores que contribuyen
a la obstrucción son: el calibre interno de la sonda, el lavado
inadecuado de la misma y la incompatibilidad de la fórmula
con el tratamiento farmacológico cuando se administran
medicamentos junto con la dieta enteral.
• Extracción involuntaria de la sonda
Se trata de una complicación relativamente frecuente en
pacientes con disminución del nivel de conciencia, especialmente
cuando se utilizan sondas de pequeño calibre.
Posiblemente la mejor solución en estos casos sea recurrir a
una gastrostomía endoscópica percutánea.
Para prevenir la obstrucción de la sonda y garantizar su permeabilidad,
deben inyectarse unos 50 ml de agua, aproximadamente,
después de cada toma de alimento o tras la administración
de fármacos.
Si la sonda llega a obstruirse, se irrigará su luz, con agua tibia,
con un refresco de cola o preparados de enzimas pancreáticas,
con ayuda de una jeringa de 50 ml. La aspiración debe realizarse
de forma suave y cuidadosa, pues puede crearse una presión
excesiva y hacer que la sonda se colapse. Si a pesar de
todo la obstrucción persiste, la sonda deberá ser reemplazada.
OTRAS COMPLICACIONES
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Las complicaciones gastrointestinales (diarrea, náuseas/vómitos,
estreñimiento) se encuentran entre las más frecuentes.
Generalmente aparecen en los primeros días de la instauración
de la dieta, tiempo durante el cual el aparato digestivo debe
adaptarse a la fórmula de nutrición enteral. Hay que tener presente
que, la mayoría de las veces, este tipo de complicaciones
no son atribuibles a la fórmula enteral propiamente dicha.
56
La diarrea es la complicación más frecuente de la nutrición
enteral por sonda. En muchas ocasiones se califica de diarrea
a un número algo aumentado de deposiciones, acompañado
de una disminución en la consistencia de las heces. Por ello,
antes de pasar a considerar las causas potenciales de diarrea,
conviene tener claro que, cuando hablemos de diarrea nos
estamos refiriendo a un número de deposiciones líquidas y
abundantes, superior a tres al día o a un volumen de heces
líquidas superior a 1.500 ml.
Es una opinión muy extendida considerar que la dieta enteral
es el único factor responsable de la diarrea. Sin embargo,
puede afirmarse que la fórmula no es el principal causante
de la diarrea y que deben ser considerados otros factores.
1. Causas de diarrea atribuibles a la fórmula
• Hiperosmolaridad del preparado
Una dieta hiperosmolar impide la difusión pasiva de agua
desde la luz intestinal a los vasos, provocando incluso la secreción
activa de agua por la pared intestinal. En general, las fórmulas
hiperosmolares suelen ser mal toleradas. Por ello, cuando
es preciso utilizar una fórmula hiperosmolar y no es posible
sustituirla por otro preparado isotónico o de menor osmolaridad,
deberemos cambiar la velocidad de infusión a débito
lento (30-50 ml/hora) e ir incrementando, progresivamente, el
volumen en 25 ml/hora cada 24 horas, con arreglo a la tolerancia
que muestre el paciente.
• Intolerancia a la lactosa
El aporte de lactosa en la dieta enteral puede producir diarrea
osmótica en los pacientes que presenten un déficit de disacaridasas.
La deficiencia parcial de estas enzimas es frecuente
entre la población de nuestro país y, se agrava con situaciones
como el ayuno prolongado, la desnutrición, el tratamiento
antibiótico o las infecciones.
DIARREA
57
Una fórmula láctea con gran contenido en lactosa produce
diarrea. En sujetos normales la lactosa, por acción de la lactasa
intestinal, se desdobla en sus correspondientes monosacáridos.
En los sujetos con déficit de lactasa, la lactosa no es
hidrolizada en el intestino delgado, por lo que llega al colon,
donde es desdoblada en glucosa y galactosa. Estos azúcares,
sufren un proceso de fermentación, dando lugar a ácidos
orgánicos que irritan la mucosa colónica y provocan hipermotilidad.
Por otra parte, la lactosa por efecto osmótico atrae
agua y electrolitos. La acción combinada de estos dos mecanismos
puede ocasionar una diarrea explosiva. Esta es la
razón por la cual, la mayoría de las dietas comercializadas
están exentas de lactosa o contienen mínimas cantidades de
la misma.
• Contenido en grasa de la dieta
El elevado contenido en grasa puede ser un factor desencadenante
de la diarrea en pacientes con insuficiencia pancreática
u otro tipo de patologías que dificulten la secreción adecuada
de lipasa y/o sales biliares, dando lugar a una malabsorción de
las grasas. La solución es utilizar un preparado con menor contenido
graso.
2. Causas de diarrea relacionadas
con la técnica de administración
• Velocidad de administración
La velocidad de infusión de la dieta, especialmente en los
casos de nutrición transpilórica, puede sobrepasar la capacidad
absortiva de nutrientes y dar lugar a diarrea. La velocidad
de administración deberá ajustarse siempre a la tolerancia del
paciente. Si fuese necesario, se sustituirá la administración en
bolus por una administración por gravedad.
• Temperatura
Si la dieta enteral se administra demasiado fría o demasiado
caliente, puede provocarse una irritación de la mucosa intestinal
y diarrea. Por esta razón, se recomienda la administración
de la fórmula a temperatura ambiente.
58
3. Causas infecciosas de diarrea en la nutrición enteral
La contaminación bacteriana de la fórmula de nutrición enteral
es poco frecuente y puede evitarse reemplazando los sistemas
de administración cada 24 horas, disminuyendo la permanencia
del preparado en los contenedores a un máximo de
8-12 horas y respetando las normas higiénicas durante la preparación,
la administración y la conservación de fórmulas.
4. Diarrea relacionada con la administración de fármacos
Una de las causas más frecuentes de diarrea es la farmacoterapia
concomitante. Los antibióticos y los preparados en
forma de jarabe que contienen elevadas cantidades de sorbitol,
son responsables de diarrea en gran número de casos.
Otros medicamentos de uso común, implicados en las diarreas
asociadas a la administración de fármacos son: antiácidos con
magnesio, antagonistas H2, teofilinas, quinidina, digoxina,
lactulosa, etc.
Ante la aparición de diarrea en un paciente que está siendo tratado
con nutrición enteral habrá que valorar las posibles causas,
descartándolas sucesivamente. Considerar a la propia dieta
enteral como responsable de la diarrea debe ser un diagnóstico
de exclusión, al que llegaremos en caso de ausencia de
otros factores conocidos que produzcan diarrea. Por esta razón
es imprescindible:
• Valorar la situación actual del paciente para descartar modificaciones
en su proceso patológico.
• Investigar las posibles causas infecciosas como origen de la
diarrea (historia clínica y coprocultivo).
• Revisar la medicación que se está administrando al paciente.
• Valorar los problemas técnicos: velocidad de administración,
temperatura…
Por último, señalaremos la función de la fibra dietética en la
prevención y tratamiento de la diarrea. La fibra, además de
aumentar el bolo fecal, puede disminuir la diarrea, porque
absorbe agua y reduce el contenido líquido de las heces. Por
otra parte, la flora intestinal metaboliza la fibra sintetizando
ácidos grasos de cadena corta que estimulan el crecimiento y
mantienen la integridad de la mucosa colónica.
59
Las náuseas y los vómitos suelen presentarse con cierta frecuencia
y pueden ser debidos a varias causas:
1. Causas atribuibles a la dieta
• Olor de la fórmula
Las fórmulas oligoméricas pueden tener un olor desagradable.
En este caso puede plantearse la posibilidad de cambiar a una
fórmula polimérica.
• Hiperosmolaridad del preparado
• Intolerancia a la lactosa
• Contenido en grasa de la dieta
2. Causas atribuibles a la técnica
• Posición incorrecta del paciente
El cabecero de la cama debe elevarse 30-45 ° durante la administración
de la dieta y media hora después, para evitar la
regurgitación de la dieta. Si es posible, la dieta puede infundirse
con el paciente sentado.
• Posición incorrecta de la sonda
La posición supradiafragmática de la sonda es responsable, en
muchas ocasiones, de los episodios de náuseas y vómitos. La
aspiración gástrica, por medio de una jeringa, para verificar
que las características del aspirado corresponden a las del jugo
gástrico o la comprobación radiológica de la posición de la
sonda, son medidas eficaces en muchas circunstancias.
• Sonda inadecuada
Las sondas rígidas y de gran calibre, producen mayor intolerancia
que las sondas flexibles y de pequeño calibre.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
60
• Velocidad de administración
En este apartado habrá que tener en cuenta las mismas consideraciones
que en el caso de la diarrea.
• Empacho por excesivo contenido gástrico
En los casos en los que la dieta sea administrada por tomas, se
recomienda aspirar el contenido gástrico antes de iniciar las
tomas. Si el contenido es superior a 150 cc, debe suspenderse
la toma y esperar a la siguiente. Si la dieta está siendo administrada
de forma continua, deben comprobarse los residuos
cada 4-6 horas, y si éstos son superiores a un 10-20 % del volumen
administrado en una hora deberá suspenderse la dieta
durante un par de horas.
3. Efecto emético de la medicación
Es posible que las náuseas/vómitos se deban al efecto emético
de la medicación que esté recibiendo el paciente. Si es posible,
deberá sustituirse por otra o bien cambiar el horario de administración
de la misma, de forma que no coincida con las
tomas de alimentación.
4. Factores relacionados con el propio paciente
• Agitación
Es preciso explicar al paciente las ventajas que puede reportarle
la nutrición enteral y crear una atmósfera suficientemente
relajada.
• Íleo
Si se sospecha la presencia de íleo habrá de comprobarse,
explorando ruidos intestinales y a través de radiología. Por
supuesto, en caso de íleo será necesario suspender la dieta.
• Impactación fecal
Habrá que comprobar si existe o no impactación fecal mediante
tacto rectal y en caso positivo será necesario instaurar un tratamiento
con laxantes.
61
Entre las causas potenciales pueden citarse:
• Aporte insuficiente de líquidos
Para asegurar el aporte hídrico adecuado, debe incrementarse
el volumen de agua que se utiliza para el lavado de las sondas
o administrar tomas de agua adicionales.
• Dieta sin residuo
La mayor parte de las fórmulas comerciales de nutrición enteral
no tienen residuos. Si no está contraindicado, puede optarse
por cambiar a una fórmula con fibra dietética añadida.
• Medicación astringente
Debe recordarse que muchos fármacos de uso común en la clínica
pueden ser causa de estreñimiento. Baste citar como
ejemplo los analgésicos, los antiácidos que contienen calcio o
aluminio, los anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos
tricíclicos, IMAO, verapamilo, algunos diuréticos, etc.
• Inactividad
Es otra de las causas potenciales. Por tanto, si es posible debe
animarse al paciente a aumentar el grado de actividad física.
ESTREÑIMIENTO
COMPLICACIONES METABÓLICAS
Son poco frecuentes y en general revisten poca gravedad. Entre
las más importantes se encuentran:
Se observa en pacientes que reciben dietas hiperosmolares, las
cuales por su elevada osmolaridad hacen que el líquido extracelular
salga a través de la mucosa hacia la luz intestinal. Se
corrige simplemente rehidratando al paciente.
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA
62
Es una complicación potencial en los pacientes que reciben
nutrición enteral y presentan una cardiopatía, hepatopatía o
nefropatía de base. Puede obligar a la restricción hídrica y, en
determinadas ocasiones, al empleo de diuréticos para que el
paciente sea capaz de tolerar todo el volumen requerido para
administrar las calorías necesarias.
Pueden aparecer hipoglucemias reactivas con el uso de fórmulas
que contienen dextrinomaltosas de cadenas cortas, de rápida
absorción. El problema puede resolverse enlenteciendo la administración
del preparado. En otras ocasiones la hipoglucemia
puede suceder tras la finalización brusca de la nutrición enteral.
La hiperglucemia sucede con cierta frecuencia. Es leve y no
suele requerir tratamiento, excepto el de sustituir la fórmula por
otra si ésta contenía disacáridos en cantidades considerables.
Se han descrito tanto hipopotasemias como hiperpotasemias,
en pacientes con soporte nutricional enteral. La hiponatremia
puede aparecer como consecuencia de nutriciones de larga
duración puesto que la mayoría de los preparados comerciales
contienen entre 1 y 2 gramos de sodio en 2.000 Kcal. Para evitar
cualquiera de estas complicaciones deben monitorizarse
periódicamente las concentraciones en sangre de sodio, potasio,
cloro, fósforo, magnesio y zinc.
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Y DE OLIGOELEMENTOS
HIPERGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
HIPERHIDRATACIÓN
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Es, sin lugar a dudas, la complicación más importante por la
gravedad que reviste. Sucede con mayor frecuencia con las
NEUMONÍA POR BRONCOASPIRACIÓN
63
sondas nasoentéricas puesto que, la sola presencia de una
sonda en el tubo digestivo altera el cierre de los esfínteres esofágico
superior e inferior. Es muy importante reconocer a los
pacientes que tienen un mayor riesgo: comatosos, pacientes
con daño neurológico, sedados, intubados, más aún si presentan
reflujo gastroesofágico. En este tipo de enfermos deberán
extremarse las medidas para evitar regurgitaciones y aspiraciones
de la dieta:
— colocación de sondas transpilóricas lastradas.
— evitación de fórmulas hiperosmolares.
— mantener al enfermo incorporado unos 30-45 °, aproximadamente,
durante la administración de la fórmula y, como
mínimo, media hora después.
— comprobar periódicamente el residuo gástrico, suspendiendo
la administración de la dieta siempre que dicho residuo
sea superior a 150 ml.
La contaminación de la fórmula no reviste mayor trascendencia,
a no ser que se suceda en enfermos inmunocomprometidos
o neonatos. Para evitarla deberán mantenerse rigurosas
medidas de higiene tanto durante la administración de la dieta
como durante la colocación de los equipos de infusión y
conexiones, tal y como hemos comentado en el apartado
anterior.
CONTAMINACIÓN DE LA FÓRMULA
La nutrición enteral por sonda supone unos cambios importantes
en la calidad de vida del paciente, derivados de la incomodidad
que supone llevar una sonda de forma permanente y de
las limitaciones de la movilidad que ello conlleva. Existen también
problemas asociados a la simple incapacidad para masticar,
paladear y saborear los alimentos de forma natural, y al
apetito insatisfecho para ciertas comidas.
COMPLICACIONES PSICOSOCIALES O PSICOSENSORIALES
64
Por tanto, nunca se insistirá lo suficiente sobre la importancia
que tiene el diálogo del personal sanitario con el paciente
antes de colocar un sondaje digestivo, explicándole las ventajas
y los inconvenientes de este tipo de soporte nutricional
y proporcionándole en todo momento el apoyo psicológico
necesario, mientras esté recibiendo la nutrición enteral.
65
VI. NUTRICIÓN ENTERAL
DOMICILIARIA
Cuando se prevé que un paciente va a requerir un soporte
nutricional enteral durante un largo período de tiempo o de
forma permanente, y se desea acortar su estancia hospitalaria,
prestando una asistencia sanitaria igualmente eficaz, puede
recurrirse a la nutrición enteral domiciliaria (NED).
La NED tiene una doble razón de ser. Por un lado, consigue
evitar ingresos innecesariamente largos y costosos y por otro,
contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente, posibilitando
la reintegración precoz a su hogar y su recuperación en
el medio ambiente habitual.
Para indicar una nutrición enteral es deseable que exista un
equipo de trabajo multidisciplinar y que las funciones de cada
uno de sus integrantes se encuentren perfectamente definidas:
— Médico nutricionista. Será el responsable directo del
paciente y el encargado de establecer la indicación terapéutica
domiciliaria, definiendo los objetivos del tratamiento
y las características del seguimiento.
— Farmacéutico. Asumirá la custodia y elaboración de las fórmulas
enterales a utilizar durante el tratamiento, valorando
las características físico-químicas de las mismas (estabilidad,
compatibilidad, seguridad bacteriológica, etc.). Será
también responsable de investigar las interacciones fármaco-
nutriente, cuando sea necesario administrar medicamentos
a través de la sonda.
— Enfermería. El personal de enfermería será el principal responsable
del entrenamiento del paciente, participará de
forma activa en todo el programa terapéutico y de segui66
miento, y vigilará que el paciente cumpla con el autocontrol
que debe realizar en su domicilio.
— Dietista. Será el responsable de diseñar el plan de alimentación
oral del paciente, cuando ésta sea posible, y evaluar
cambios en las necesidades energético-proteicas en relación
con la evolución del estado nutricional.
— Cirujano. Será el facultativo responsable de la colocación y
mantenimiento de las vías de acceso quirúrgico (ostomías)
indicadas para la administración de la nutrición enteral.
— Equipo de hospitalización a domicilio. Será el encargado
de realizar el seguimiento domiciliario del paciente, en
coordinación con la unidad de referencia. El equipo de
atención primaria también podrá asumir esta función.
— Colaboradores externos. Durante la instauración de un
soporte nutricional enteral domiciliario puede requerirse la
colaboración puntual de psicólogos, asistentes sociales,
infectólogos, gastroenterólogos o reumatólogos.
— Proveedores. En el caso de que participe una empresa privada
en el suministro de las fórmulas y los equipos, los
compromisos se establecerán por contrato.
— Asociaciones de enfermos. Es muy deseable que los pacientes
se asocien con el fin de ayudarse mutuamente, tener
representatividad ante los organismos oficiales y sociedades
científicas.
Antes de instaurar una NED es preciso establecer unos objetivos
terapéuticos:
— A corto plazo, considerando la posibilidad de curación de
la enfermedad de base, la cicatrización de las heridas y
mejoría del estado nutricional, indicando en qué circunstancias
se podría modificar la terapia nutricional, pasando a
enteral u oral.
— A largo plazo, el objetivo básico será mantener un óptimo
estado nutricional y mejorar la rehabilitación del paciente
tanto física como social, intentando que adquiera el máximo
grado de independencia posible.
Se considerarán pacientes candidatos a recibir una NED aquellos
que reúnan los siguientes requisitos:
67
— Pacientes con incapacidad para cubrir todas sus necesidades
con una alimentación oral.
— Estado general aceptable para permitir el traslado del
paciente a su domicilio.
— Previamente debe haberse comprobado que existe tolerancia
al tratamiento nutricional con el que el paciente va a ser
trasladado.
— La indicación de la NED debe suponer una expectativa de
mejoría en la calidad de vida del paciente.
Para que la nutrición enteral a domicilio sea eficaz hay que
considerar una serie de cuestiones:
1. Deseo del paciente y de su familia
de continuar con la nutrición enteral en casa
Es fundamental que el paciente y, sobre todo, la familia estén
dispuestos a asumir la atención que requiere la instauración de
un soporte nutricional enteral domiciliario. Resulta imprescindible
mantener una entrevista con los familiares en la que se
valorará si el paciente dispone de un entorno sociofamiliar
favorable (actitud frente a la NED, nivel cultural, etc.).
2. Disponibilidad del equipo, apropiado a las circunstancias
particulares, en el ámbito extrahospitalario
Es necesario adaptar el modo de administración a cada paciente,
considerando en cada caso concreto, las implicaciones psicológicas
y el modo de vida. Por ello, antes de enviar al
paciente a su domicilio, se debe considerar cual es la vía de
acceso al tracto digestivo más conveniente para el enfermo,
siendo preferible un acceso permanente o enterostomía, cuando
el paciente va a llevar una vida activa y la sonda ha de estar
colocada durante un período de tiempo prolongado.
Si la administración de la nutrición es a débito continuo, pueden
aprovecharse las horas de la tarde y de la noche (12-16
horas) para infundir la dieta, permitiendo así una vida normal
durante el día. Si la administración se realiza de forma intermitente,
es preferible adaptar las tomas a las horas habituales
de las comidas o a aquellas que resulten más cómodas para el
paciente.
68
El sistema de administración debe ser lo más sencillo posible
tanto para el paciente como para su familia. Los equipos complejos
estarían indicados solamente en determinadas circunstancias
que es necesario individualizar.
3. Seguimiento y monitorización adecuada
de apoyo tras el alta hospitalaria
La labor del equipo de atención primaria (centro de salud,
ambulatorio, médico de zona…) y el establecimiento de una
relación fluida entre el nivel primario y el hospital de referencia
es indispensable para garantizar un adecuado seguimiento
y monitorización de los pacientes con NED.
a) Lugar del seguimiento:
— Si la situación clínica del paciente lo aconseja, mientras sea
necesario, se hará el seguimiento en el propio domicilio del
paciente, especialmente si se cuenta con un equipo de hospitalización
a domicilio.
— En general, las revisiones se realizarán en las consultas
externas del servicio de nutrición, o en el servicio de atención
primaria.
b) Periodicidad:
— El seguimiento se realizará trimestralmente como mínimo.
— Si existiera alguna complicación grave, potencialmente
relacionada con la nutrición enteral, el paciente deberá
acudir o contactar con su centro de referencia o equipo de
tratamiento.
c) Controles a realizar:
— Controles clínicos básicos:
• medición de la diuresis.
• control de la medicación.
— Controles nutricionales:
• valoración de la ingesta.
• evolución del peso y de los parámetros antropométricos.
• modificar las fórmulas en función de las variaciones en
las necesidades nutricionales del paciente.
69
— Controles analíticos:
• parámetros bioquímicos generales (glucemia, función
hepática, colesterol, triglicéridos, creatinina, ionograma,
hemograma o elemental de orina).
• parámetros nutricionales (albúmina, transferrina o prealbúmina).
— Control de las sondas y/o vías de acceso.
— Evaluación de las posibles complicaciones.
d) Suministro de las fórmulas, sondas y sistemas
de administración:
— Mientras el paciente está controlado por la unidad de hospitalización
domiciliaria, el suministro de todos los materiales
necesarios correrá a cargo de la citada unidad y por
tanto del hospital.
— Cuando el paciente está siendo controlado por la unidad de
nutrición clínica o desde atención primaria todo el suministro
deberá proporcionarlo el centro de salud correspondiente,
previa realización de los informes oportunos. Sin
embargo, la realidad es todavía muy diferente.
4. Educación y entrenamiento del paciente y de su familia
El éxito de la NED dependerá en gran medida del aprendizaje
previo para su correcta administración, informando al paciente
y a su familia sobre todos aquellos aspectos que puedan presentar
dudas y constituir un problema para ellos. Debe hacerse
especial hincapié en los siguientes aspectos:
— Comprensión por parte del paciente y de sus familiares de
la enfermedad de base, así como de la necesidad de instaurar
una NED.
— Conocimientos acerca de los requerimientos nutricionales,
estado de salud y relación de la alimentación con un buen
estado nutricional.
— Manejo y cuidados de la vía de acceso y de los sistemas de
administración.
— Conocimiento de la pauta de administración (intermitente o
continua).
70
— Almacenamiento y cuidados de la fórmula.
— Reconocimiento, prevención y tratamiento de las complicaciones.
— Conocimiento de la estructura sanitaria de seguimiento, de
forma que sea posible acceder al equipo sanitario correspondiente
en caso de cualquier eventualidad.
71
APÉNDICE
Niños
Edad (años) Lactante 1-3 4-6 7-10
Peso (Kg) 9 13 20 28
Altura (cm) 71 90 112 132
R.D.A - 1989
Proteínas (g) 14 16 24 28
Vit. A (mcg) 375 400 500 700
Vit. D (mcg) 10 10 10 10
Vit. E (mg) 4 6 7 7
Vit. K (mcg) 10 15 20 30
Vit. C (mcg) 35 40 45 45
Tiamina (mg) 0,4 0,7 0,9 1,0
Riboflavina (mg) 0,5 0,8 1,1 1,2
Niacina (mg) 6 9 12 13
Vit. B6 (mg) 0,6 1,0 1,1 1,4
Folacina (mcg) 35 50 75 100
Vit. B12 (mcg) 0,5 0,7 1,0 1,4
Calcio (mg) 600 800 800 800
Fósforo (mg) 500 800 800 800
Magnesio (mg) 60 80 120 170
Hierro (mg) 10 10 10 10
Zinc (mg) 5 10 10 10
Iodo (mcg) 50 70 90 120
Selenio (mcg) 15 20 20 30
72
Varones
Edad (años) 11-14 15-18 19-24 25,50 >51
Peso (Kg) 45 66 72 79 77
Altura (cm) 157 176 177 176 173
R.D.A - 1989
Proteínas (g)
Vit. A (mcg)
Vit. D (mcg)
Vit. E (mg)
Vit. K (mcg)
Vit. C (mcg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Niacina (mg)
Vit. B6 (mg)
Folacina (mcg)
Vit. B12 (mcg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Iodo (mcg)
Selenio (mcg)
45 59 58 63 63
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000
10 10 10 5 5
10 10 10 10 10
45 65 70 80 80
50 60 60 60 60
1,3 1,5 1,5 1,5 1,2
1,7 1,8 1,7 1,7 1,4
17 20 19 19 15
1,7 2,0 2,0 2,0 2,0
150 200 200 200 200
2,0 2,0 2,0 2,0 2,0
1.200 1.200 1.200 800 800
1.200 1.200 1.200 800 800
270 400 350 350 350
12 12 10 10 10
15 15 15 15 15
150 150 150 150 150
40 50 70 70 70
73
Mujeres
Edad (años) 11-14 15-18 19-24 25,50 >51
Peso (Kg) 46 55 58 63 65
Altura (cm) 157 163 164 163 160
R.D.A - 1989
Proteínas (g) 46 44 46 50 50
Vit. A (mcg) 800 800 800 800 800
Vit. D (mcg) 10 10 10 5 5
Vit. E (mg) 8 8 8 8 8
Vit. K (mcg) 45 55 60 65 65
Vit. C (mcg) 50 60 60 60 60
Tiamina (mg) 1,1 1,1 1,1 1,1 1,0
Riboflavina (mg) 1,3 1,3 1,3 1,3 1,2
Niacina (mg) 15 15 15 15 15
Vit. B6 (mg) 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6
Folacina (mcg) 150 180 180 180 180
Vit. B12 (mcg) 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0
Calcio (mg) 1.200 1.200 1.200 800 800
Fósforo (mg) 1.200 1.200 1.200 800 800
Magnesio (mg) 280 300 280 280 280
Hierro (mg) 15 15 15 15 10
Zinc (mg) 12 12 12 12 12
Iodo (mcg) 150 150 150 150 150
Selenio (mcg) 45 50 55 55 55
74
LACTANCIA
EMBARAZO
1 Semest. 2 Semest
R.D.A - 1989
60 65 62
800 1.300 1.200
10 10 10
10 12 11
65 65 65
70 95 90
1,5 1,6 1,6
1,6 1,8 1,7
17 20 20
2,2 2,1 2,1
400 280 260
2,02 2,6 2,6
1.200 1.200 1.200
1.200 1.200 1.200
320 355 340
30 15 15
15 19 16
175 200 200
65 75 75
Proteínas (g)
Vit. A (mcg)
Vit. D (mcg)
Vit. E (mg)
Vit. K (mcg)
Vit. C (mcg)
Tiamina (mg)
Riboflavina (mg)
Niacina (mg)
Vit. B6 (mg)
Folacina (mcg)
Vit. B12 (mcg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Iodo (mcg)
Selenio (mcg)
Requerimientos diarios de minerales y vitaminas en adultos (según la R.D.A.)
A 800-1.000 mcg Zinc 15 mg Sodio 1.100-3.300 mg
D 5-10 mcg (200-400 UI) Cobre 2-3 mg Potasio 1.875-5.625 mg
E 8-10 mcg Cromo 50-200 mcg Cloruro 1.700-5.100 mg
K 70-140 mcg Manganeso 2,5-5 mg Fósforo 800 mg
C 50-60 mg Yodo 150 mcg Calcio 800 mg
B1 1-1,5 mg Hierro 10-18 mg Magnesio 300-500 mg
B2 1,2-1,7 mg Selenio 50-200 mcg
B6 2-2,2 mg Molibdeno 0,15-0,5 mg
B12 3 mcg Flúor 1,5-4 mg
Niacina 13-19 mg
A. Fólico 400 mcg
A. Pantoténico 4-7 mg
Biotina 100-200 mcg
miércoles, 15 de abril de 2009
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